综合治疗持续植物状态（PVS）33例

综  持续植物状态是一种特殊形式的意识障碍，主要由脑外伤，脑肿瘤术后，脑血管病，各种中毒和缺氧性脑病，中枢神经系统感染等病所引起，我科于1999年-2003年底共收治33例，经综合治疗，促醒率达78.8%。
1、临床资料
 1.1 一般情况：
    本组33例，女性3例，男性30例，年龄4-64岁，平均34岁，颅脑外伤术后26例，脑出血术后4例，缺氧性脑病3例，33例均行头颅CT和MRI扫描，脑积水28例，弥漫性轴素损害21例，原发脑干损伤20例，额颞叶皮层损害24例，基底节区损害15例，广泛脑萎缩6例，植物状态持续1个月以上16例，2个月以上8例，3个月以上4例，6个月以上1例，一年以上2例，所有患者均符合2001年南京PVS会议明确的我国诊断标准。即:①认知功能丧失,无意识活动,不能接受指令;②保持自动呼吸和血压;③有睡眠-醒觉周期;④不能理解和表达语言;⑤能自动睁眼或在刺激下睁眼;⑥可有无目的性眼球跟踪运动;⑦丘脑下部分及脑干功能基本保持。以上状态持续一个月以上者即为PVS。
 1.2 治疗方法：
   1.2.1 中西药治疗
    ①应用美多巴、溴隐亭、胞二磷胆碱、银杏叶、脑复康等脑循环代谢改善药物。美多巴和溴隐亭开始剂量为：美多巴每次0.125g，溴隐亭每次1.25mg，3次/d。以后每周增量1片，在治疗过程中若意识好转有言语活动等，维持该用量2周后按增量幅度减量，即美多巴每次0.25g，溴隐亭每次2.5mg。[1]近年来一种作用于神经细胞膜的药物- 单唾液酸四己糖神经节苷脂(GM1)它可以促进受损组织恢复，减少细胞凋亡从而改善神经功能，减轻后遗症。②中药汤剂[2]：菖蒲20g，远志肉15g，当归12g，川芎15g，丹参30g，地龙15g，桃仁12g，益智仁20g，赤勺、白芍各10g，鸡血藤20g，生黄芪40g，黄精15g，或根据中医辨证施治的原则，不同的病人采用不同的中药处方：1剂/d，分2次胃管注入或口服。
    1.2.2 高压氧治疗[3]：
    带气管插管患者采用单人纯氧舱，氧气加压0.20-0.25Mpa，每次80分钟（包括升压减压时间）。生命体征平稳采用中型多人舱，压缩空气加压至0.25Mpa，带面罩吸氧30分钟2次，2次间改吸舱内空气10min，升压减压各25分钟，1次/d，12次为一疗程。本组患者治疗2-12个疗程。
    1.2.3 声光电刺激[4]：
    ①声刺激：采用带耳机、收录机音量的45dB，反复播放患者病前喜欢的歌曲、音乐。家属反复问患者讲述亲属、朋友或单位以前患者熟悉的故事，多说话，多交流。②光刺激：有条件病房每天"看"几次电视节目或用平车、轮椅推倒户外接受自然光、空气、湿度的外刺激。③正中神经电脑中频刺激：电极置于手腕正中神经点，采用高波、脉宽20ms，频率180H2，电流强度20m A，脉冲电刺激，刺激20S，间断20 S，1次/d，15min/次。
     1.2.4 针灸治疗[4]：
    醒脑开窍之法：患者取仰卧位，选用四神聪、顶颞前斜线、智三针，配人中、会各、内关及劳官、涌泉、十宣穴，采用强刺激泻法次/d，选28-30号针刺上述穴位，并接6805型治疗仪以断续波刺激会各、内关、双涌泉，刺激量至最大限度。瞳孔对光反射灵敏，不等大，对不能发音者继续针刺上述穴位，加头针的视区和语音二区，患者可从哭到神志清楚，颈硬，双瞳孔等大同圆，懂得辩认事物并能说话。
     1.2.5 运动疗法[4]：
    斜床站立，1次/d，30min/次。卧位采取良姿位进行头颈部按摩，全身关节被动运动，2次/d，由近端至远端每次1h。神经促通技术，采用快速牵拉、轻叩肌腹，、冷热刺激和关节加压等，皮肤感觉刺激及本体感觉刺激。
    1.2.6 常规雾化吸入2次/d，翻身叩背次/2h，气垫床，口腔护理2次/ d，气管切开者更换气管垫2次/d，根据具体情况进行气管保养液滴入，吸痰，更换气管插管。留置尿管者进行会阴擦洗，尿道口消毒，1：5000呋喃西林膀胱冲洗2次/d。对不能进食的患者均留置胃管，根据病人体重计算每日所需热量并制定食谱，制成鼻饲液，充分注意各种营养成分搭配，尤其维生素、微量元素、水、电解质的平衡。
2、结果：
    经综合治疗后，33例病人中，基本痊愈10例（30.3%），明显好转11例（36.3%），好转5例（15.2%），无效7例（21.2%），其中1例死亡（死于消化道出血）。⑴年龄与疗效关系见表1⑵植物状态持续时间与疗效关系见表2⑶疾病与疗效关系见表3。
3、讨论
PVS综合治疗促醒的机理有以下几个方面：
⑴在族量均衡的营养支持和良好的基础护理是植物状态患者维持生存的关键。营养维持、大小便处理，口腔皮肤护理，吸痰、拍背、防止肺炎、泌尿系感染、褥疮发生，静脉栓塞，上述处置对维持和延长生命，减少并发症，争取恢复会有积极意义。 　　　　　　　　　　　　　　　　　
⑵促进脑细胞功能恢复的药物脑复康、保护脑细胞，改善脑部血液循环的药物银杏叶。近年研究认为丘脑下部及前额叶的多巴胺通路受损、双侧前额叶得不到多巴胺神经原的兴奋冲动是引起持续性植物状态的重要因素之一，[5]李金彩测定表明，脑外伤所致的PVS患者的脑脊液、血液中多巴胺含量普遍降低[6]因此补充中枢多巴胺递质将有助于PVS的恢复，多巴胺不能通过血脑屏障，而左旋多巴则能透过血脑屏障补充脑内正常递质的不足，但左旋多巴在血液中易脱羧而变为多巴胺。美多巴是左旋多巴和脱羧抑制剂的化合物，可抑制左旋多巴在脑外的脱羧作用、使其在脑内转变成多巴胺的效率大大提高，溴隐亭作为多巴胺受体的激动剂，可提高受体多递质的敏感度，从而进一步增加多巴胺的效率。中医认为PVS为淤血攻心、神明受扰，淤血乘肺、气机受阻，清气不入、浊气不出，宗气不能生成而致、或因血不养心、心神失养。神魂散失等，故中药方剂为活血化瘀，再配辛香走窜，以开窍醒神的药物。
⑶高压氧是目前较推崇的治疗方法，国内外许多学者都进行了大量的临床研究，认为PVS患者均存在不同程度的脑缺氧，高压氧治疗提高患者血氧分压，使受损神经细胞得到充足的氧供，从而促进神经功能恢复。多数学者认为、高压氧治疗在脑损伤后尽早进行、并坚持长期治疗，可减少PVS发生率并缩短PVS病程。单光马发射计算机体层扫描（SPECT）是判断高压氧疗效是否有效的一种手段，SPECT显影可显示血流量缺少的分布状况,右助于探查有恢复趋势的神经元的存在及范围,高压氧治疗40次复查1次SPECT,决定是否继续治疗。
(4)通过声光电刺激激活网状结构的上行激活系统，使外围传入的感觉经过上行激活系统上行至脑干，并投射到大脑皮层，形成新的神经传导通路。
⑸中医认为植物状态属中医"闭症"范畴，按照中医辨证施治的原则，选四神聪等穴位采用强刺激泻法,以泻为用,可达到启闭开窍、理脑开窍的目的。
⑹头部按摩可促进清阳上升，百脉调和，头脑清醒而能司神明之职，尤其生手法点揉督脉要穴风府、哑门两穴，具有醒脑升阳，开音利语之奇特功效，更是促醒PVS的一各有效刺激手段。四肢运动疗法则旨在舒筋活络、滑利关节，防止肌肉萎缩或挛缩，对于促醒后患者的运动功能恢复至关重要。通过此项治疗能增强脑干网状结构的唤醒反应，促进上行性网状游治合经抽索的修复和再生，并把各各激游投射到大脑皮层上，形成新的神经环路和功能生，使大脑皮层功能逐渐正常工作。
通过行合用内外学者治疗PVS的经验，我们采用综合治疗方法，治疗PVS33例，取得了较好的疗效。