术后深静脉血栓形成和肺栓塞的防治

王乐民

术后发生的肺栓塞（ pulmonary embolism, PE ）在外科手术后已屡见不鲜，重者发生猝死，引发并不少见的医疗纠纷。肺栓塞的发生与深静脉血栓形成（ deep venous thronbosis ,DVT ）直接关联，深静脉血栓形成隐匿，常常在血栓脱落后随血流堵塞肺动脉。

一、术后并发 DVT 和 PE 的流行病学

PE 是指全身静脉系统内的栓子脱落后堵塞肺血管床，其中 99% 的栓子是血栓性质，也称为肺血栓栓塞症（ pulmonary thrombolism, PTE ），简称为 PE 。 PE 和 DVT 共属于静脉血栓栓塞症（ venous thromboembolism,VTE ），是一种常见而复杂的疾病，有委高的发病率和死亡率。美国每年 VTE 的发病率至少 1/1000 人。在过去 20 年里， PE 死亡率已经下降了 30% ，但总的来说术后 3 个月内死亡率仍超过 15% 。据估计美国每年有 200000 人死于 PE 。其中 11% 在发病 1h 内死亡。高龄和全麻时间长的患者危险性尤高。 PE 的血栓 90% 来自于下肢和腹腔深静脉血栓。

凝血功能亢进、血流停滞、静脉壁损伤是静脉血栓形成的三个条件。术后静脉血栓形成条件叠加而造成的院内发生率高于院外。术后的静脉血栓随同静脉血液回流，通过右心流入肺动脉发生 PE 。特别应指出的是骨科、妇产科、普外科、泌尿外科等术后患者的发生率高。发生 PE 的高峰时间为手术后 1 周之内。静脉血栓脱落的原因根据临床的发病情况归纳为术后离床步行、排便时的蹲起动作、床上体位变动和床位变更时的搬运过程。

Geerts 等报告术后 DVT 和 PE 的发生率因手术类型而异，骨科全髋关节置换术、全膝关节置换术，普外科，妇科，神经外科，泌尿外科大手术等术后发生九 VTE 的概率均很高。迄今为止，国内尚缺乏术后发生 VTE 的流行病学统计资料。

第六届 ACCP 会议上 Geerts 关于评估外科手术和创伤患者是否需要采取预防性措施的报告，受到重视并得到会议推荐在临床应用。

二、术后发生 DVT 和 PE 的病理生理

•  手术对局部组织的创伤，其中包括局部组织内血管的损伤。损伤后的组织的修复，凝血功能增强，导致静脉系统内血栓形成。

•  术后卧床、制动，下肢肌肉泵功能作用消失，静脉内血流缓慢。

•  可能存在先天或获得性凝血功能促进因子。

•  术后离床蹲位排便，腹肌收缩致腹压增强，促进了腹澡深静脉血栓向心脏方向流动加快，同时也包括细小静脉内形成的血栓向较大静脉内回流的加快；而由蹲伴转为站立位或离床行走，在下肢肌肉泵的作用下使静脉血液回流加快。下肢、下腔静脉系统内血流的加速度，是促进静脉血栓集中回流到肺动脉内的原动力，如回流血栓为大块的团块状，可发生致死性 PE 。

三、术后发生 PE 和 DVT 的诊断及治疗

术后恢复期突然出现的呼吸困难、呼吸频率增加、休克、晕厥、胸痛等危重表现时，多为大块栓堵塞肺动脉，应极度怀疑 PE 的发生。对比手术前后的心电图的改变，可以发现 V1-V3 的 T 波改变， S Ι Q Ⅲ T Ⅲ或多种心律失常，心动过速等。动脉血气分析，多见为伴有 PCO2 下降的低氧血症；超声心动图可见异常，也可以完全正常；肺通气 / 灌注扫描和肺动脉造影可以明确诊断。

　　　术后恢复期发生的 PE ，静脉溶栓治疗为禁忌症。目前比较理想的治疗方法是介入治疗，其方法有导管吸栓术，导管导丝、球囊碎栓术。根据我们的经验，泥鳅导丝碎栓术碎栓所用的时间短，见效快，多在 30 － 50 分钟内可完成，大块血栓碎除成小血栓，血流动力学改善，流至肺动脉末梢的小血栓几乎均可自溶。早期介入治疗对改善患者的临床危重状态和维持血液动力学稳定有积极意义。

骨科下肢手术如发生 DVT ，可发生患侧肿胀和水肿，比较双侧下肢同一部位的周径之差大于 1cm 则有临床意义，肿胀的肢体伴有疼痛和压痛。盆腔、腹腔内深静脉栓形成，往往是隐匿的，临床诊断困难。

如 DVT 致反复发生 PE ，可考虑安装下肢静脉滤器（临时或永久），以预防反复性致死性 PE 的发生。

四、术后并发 VTE 的预防

早期预防是防止术后发生 VTE 的关键。目前的预防方法通常包括药物和机械方法。

•  药物预防方法

　　　　表 1 　第六届 ACCP 会议推荐外科手术患者非预防时血栓形成危险的分层

•  低剂量肝素 (LDUH)

药理作用：通过增强抗凝血酶Ⅲ的活性抑制血栓形成，抗凝血酶Ⅲ可使凝血酶 ( Ⅱ a) 以及凝血因子Ⅹ a 和Ⅸ a 失活。也可抑制凝血酶对凝血因子Ⅴ和Ⅷ的活化。

临床效果：外科手术和内科患者中，已证实 LDUH 皮下注射可明显降低 DVT 、 PE 的发生率以及总死亡率。研究显示使用 LDUH 可增加严重出血的发生率，但并未增加致命性出血的发生率。

LDUH 皮下注射并不需要监测凝血参数。用药前后需监测血小板计数，以发现肝素诱导的血小板减少。

•  低分子肝素 (LMWH)

药理作用：同肝素，其抗 凝血酶Ⅲ作用增加，但抗凝血因子Ⅹ a 与抗凝血酶活性的比值高于肝素。对血小板活性作用小。

临床效果：外科手术和内科患者中，已证实 LMWH 皮下注射对降低 DVT 、 PE 的发生率及总死亡 率的效果同 LDUH 。出血风险与 LDUH 也相同。

不需监测凝血参数。肝素诱导性血小板减少的发生率较 LDUH 少，但用药前后仍需监测血小板计数。

•  口服抗 凝药 ( 如：华法林 )

适用于因内科疾病、创伤或手术而卧床患者的长期预防。

药理作用：抑制维生素 K 依赖的凝血因子 ( 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ ) 的合成。

临床效果：可有效预防无症状 DVT ，但是需要监测国际标准化比值 (INR) ，出血危险及起效慢限制了其临床应用。

( 二 ) 机械预防方法

在出血风险大于预防用药效果的患者首选。

依从性差是此类方法临床应用中的主要问题。

临床效果：增加下肢静脉平均血流速度和减少深静脉血流停滞。

禁忌症：有缺血性皮肤坏死危险的患者。

•  间断气囊压迫 (IPC)

作用机制：间断压迫腿和 ( 或 ) 大腿，从而促进纤溶。

临床效果：已证实可有效预防外科手术后无症状 DVT ，联合应用 LDUH 可有效降低心脏外科患者出现症状性 PE 的风险。

因间断气囊压迫可能对清醒患者带来不适，许多患者手术前适用间断气囊压迫，而手术后则改用分级加压弹力袜。

•  分级加压弹力袜 (GECS)

临床效果：在外科患者中，可有效预防无症状 DVT 和症状性 PE ，可与药物预防或间断气囊压迫联合使用，以增加治疗效果。

禁忌症：严重大腿水肿、肺水肿、严重外周动脉硬化性闭塞症、严重的大腿变形或皮炎。

使用方法： (1) 注意大小合适和穿着方式； (2) 正确测量患者的下肢周径、选择合适的大小非常重要； (3) 确定穿着时，足趾洞在足趾平齐； (4) 每日检查适合程度，以判断下肢周径的改变； (5) 不要向下翻折； (6) 每日脱下时间不超过 30 分； (7) 确保足趾乱动自如。

术后发生的 DVT 和 PE 对部分患者而言是隐匿性威胁，而一旦发生 PE 会导致致死性危险。对不同情况下手术患者风险的评估和预防，应引起临床医生的关注。