一例十二指肠Brunner腺瘤手术获成功

中华普通外科杂志，2006，21（5）：343刊载         患者，女，40岁，间断性上腹部不适伴黑便10年。2005-8-9因上消化道出血伴休克在外院就诊，给予止血、输血等治疗，2005-8-16转入我院，查体：生命体征平稳，眼睑苍白，上腹部轻压痛，无反跳痛，未扪及包块。实验室检查：RBC：2.41×109/L，HB：58g/L。胃镜：幽门至十二指肠球部粘膜隆起，表面光滑占半个肠腔，未见溃疡。内镜超声：幽门至十二指肠球部肌层可探及不均匀低回声团块，低回声间有强回间隔，边界不清。手术见十二指肠球部较正常增大，纵行切开十二指肠球部前壁，见肿物位于球部后壁，大小约4×5cm，切开肿物表面的十二指肠黏膜，肿物包膜完整，无蒂，将肿物连同部分十二指肠黏膜切除后送冰冻病理检查，提示良性肿瘤。间断缝合后壁黏膜，胃管置于十二指肠降部减压，横行缝合十二指肠球前壁。术后病情平稳，无并发症。病理诊断：十二指肠Brunner腺瘤；免疫组化：EMA（＋），CK19（＋），CA242（＋），PTEN（－），Swurvivin（－）。
图1  内镜超声于十二指肠球部肌层探及不均匀团块 图2  术中见肿瘤位于十二指肠球部后壁黏膜下
图3  十二指肠Brunner腺瘤HE ×10 图4  免疫组化  EMA（＋）×20
讨 论十二指肠Brunner腺瘤是一种罕见的十二指肠良性肿瘤，临床上难以诊断。好发于十二指肠球部，少见于球后，偶可累及降部。多呈息肉样突起，无蒂或由粘膜和粘膜下组织形成蒂，直径数毫米至10余厘米，但大部分小于1 cm。病因尚不明确，有人认为属错构瘤[1]，也有人认为是胃酸分泌增多的一种保护性反应。但新的研究发现有的患者并无胃酸过高，这种损害对抑酸治疗也无反应，且可在行毕罗Ⅱ式手术的病人中发生，故不能单以胃酸过多来解释。早期多无症状，随着肿瘤增大，半数患者可产生上腹胀痛不适等非特异性症状；部分患者还表现为十二指肠梗阻、上消化道出血及因压迫Vater壶腹出现的梗阻性黄疽。长期出血导致缺铁性贫血和乏力，急性出血则表现为黑便或大量呕血。     上消化道造影和内窥镜检查虽是最常用的检查方法，但因瘤体被厚而完整的黏膜覆盖，活检钳难以取到位于黏膜下的瘤体组织，不易鉴别良恶性，故肿瘤活检阴性者并不能除外诊断。目前内镜超声对上消化道隆起性病变，尤其是黏膜下病变的诊断有较高价值，可为治疗提供更可靠依据。能清晰显示消化道壁各层结构，对黏膜下实质性隆起性病变能完整地显现。本例在内镜超声下表现为不均质的低回声团块，定位准确，对指导手术治疗具有重要意义。     诊断明确应尽早手术切除。当肿瘤较小，又有细长的蒂时，可行内窥镜下切除，但多数需行十二指肠切开肿瘤切除术，术中不能排除恶性或需与其它肿瘤相鉴别时应行快速冰冻检查。对肿块位于壶腹周围切除困难者或病理结果为恶性时，应行胰十二指肠切除。